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贵港市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办流程
作者:本站管理员

一、门诊特殊慢性病待遇提交材料和申请流程

    申请特殊慢性病门诊治疗的人员均需提交下列资料:

    1.近期门诊病历原件、疾病证明书、医院盖章的住院病案首页或出院小结复印件;

    2.与所申请的门诊特殊慢性病相关的近期检查化验报告;

    3.本人有效身份及社保卡;

    4.填写《贵港市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇申请表》和《贵港市城镇职工医保门诊特殊慢性病费用报销须知》(二级以上定点医疗机构医保科或贵港市社保局医疗工伤生育待遇科窗口领取)

    门诊特殊慢性病待遇申请流程:

    持以上资料到就诊地二级以上定点医疗机构审核→贵港市社保局医疗保险定点管理科审核→符合享受条件的发放城镇职工医保门诊特殊慢性病治疗卡。

二、门诊特殊慢性病待遇申请时间

每年的1月1日至9月30日可随时办理当年度的门诊特殊慢性病待遇申请,从确认其门诊特殊慢性病待遇之日起至当年12月31日止为1个待遇年限。每年的10月份可开始办理下一年度的门诊特殊慢性病待遇申请手续。

    结合实际情况,按照病种不同分别设置门诊特殊慢性病患者享受相关待遇的期限。其中,器官移植后抗排斥治疗享受待遇审查年限为3年;各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全、慢性充血性心衰、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、血友病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血享受待遇审查年限为2年;慢性阻塞性肺疾病、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、结核病活动期、银屑病、高血压病(高危组)、甲亢、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎享受待遇审查年限为1年

    三、门诊特殊慢性病待遇待遇延续申请

    门诊特殊慢性病待遇期满后需继续享受待遇的,必须再次办理待遇申请手续,未再办理申请手续的,待遇终止。申请待遇延续的参保人员,可以在待遇结束前2个月凭本《须知》到二级及以上定点医疗机构医保科或贵港市社保局医疗工伤生育保险待遇科服务窗口领取《贵港市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇申请表》申请待遇延续。

    四、门诊特殊慢性病待遇

    (一)门诊特殊慢性病医疗费用报销范围:参保人员用完个人账户后,在门诊治疗所申请的特殊慢性病发生的合规医疗费用(合规医疗费用是指使用门诊特殊慢性病种药品、诊疗服务目录库范围内发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。如使用甲类的项目直接按合规费用结算,如用到乙类和丙类项目时,须按规定先行自付一定的比例,如使用进口材料须先行支付50%)。个人账户支付的费用不再进入报销范围。

    (二)门诊特殊慢性病报销起付标准:是指参保人员在享受待遇前必须先由本人支付的合规医疗费用额度,目前贵港市门诊特殊慢性病的起付标准为560元/人·年。

    (三)门诊特殊慢性病费用报销

    1.门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生的合规医疗费用,其报销支付办法为:〔门诊特殊慢性病合规医疗费用-起付线金额(560元/人·年)〕×住院报销比例﹦门诊特殊慢性病报销金额。

    2.门诊特殊慢性病报销费用从基本医疗保险统筹基金中支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度基本医疗及大病统筹基金最高支付限额,超过年度统筹基金支付最高限额的医疗费用,统筹基金不再支付。

    3.享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员住院期间仅享受住院医疗保险待遇,不同时享受门诊特殊慢性病待遇。

    五、待遇期内门诊特殊慢性病就诊、购药须知

    1.每次就医须持社会保障卡到个人已选定的定点医疗机构进行诊治。每次开药量一般不超过14天

    2.每次到个人已选择的定点医疗机构就诊,发生的门诊特殊慢性病费用必须使用本人的社会保障卡刷卡结算,即使全部用现金支付也必须刷卡,不刷社会保障卡结算的医疗费用不予报销

    3.到选定的定点医疗机构诊治特殊慢性病的,交费时请出示贵港市城镇职工医保门诊特殊慢性病治疗卡或告知定点医疗机构收费处按门诊特殊慢性病费用直接结算,不再到贵港市社保局办理手工报销。因特殊情况需变更定点医疗机构的,可到贵港市社保局医疗保险定点管理科服务窗口办理,但待遇期内只可申请变更一次。

    4.因治疗需要转市外就医的,凭转院证明到贵港市社保局医疗保险定点管理科服务窗口办理转诊手续。每次转诊的期限为90天,期满后如需继续转外就医,凭病情简介到贵港市社保局医疗保险定点管理科服务窗口重新办理转诊手续。未经批准到市外医院及非定点医疗机构、药店发生的医疗费用不予报销

5.申请了异地居住、异地工作、异地安置或经审批到异地就诊的门诊特殊慢性病人员,必须到所选定的定点医疗机构就诊,否则所发生的医疗费用不予报销。如在就诊地无法通过全国或全区异地就医平台直接结算的,凭相关资料到贵港市社保局医疗工伤生育保险待遇科服务窗口申请报销。

    六、本流程按照当前的医保政策制定,如政策有调整则按调整后政策执行。

     贵港市城镇职工医保门诊特殊慢性病病种  

1.各种恶性肿瘤—①非放、化疗②放、化疗;2.器官移植后抗排斥治疗;3.慢性阻塞性肺疾病;4.慢性充血性心衰;5.慢性活动性肝炎巩固期;6.肝硬化;7.糖尿病;8.冠心病;9.结核病活动期;10.血友病;11.银屑病;12.慢性肾功能不全—①非透析治疗②透析治疗;13.高血压病(高危组);14.甲亢;15.脑血管疾病后遗症;16.帕金森氏综合症;17.系统性红斑狼疮 18.再生障碍性贫血;19.重型和中间型地中海贫血;20.类风湿性关节炎;21.精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)。 


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